枕頭山農莊 報名表

枕頭山 農莊<<2011兒童夏令營 >>報名表

姓　　名

身分證字號

性　　別

□男　　　　□女

出生年月日

年　　　　月　　　　日

通訊住址

□□□

家長姓名

E－mail

聯絡電話

日：（  ） 夜：（  ） 行動:

學校

國小

飲食 習慣

□葷食  □素食 □其他說明

班別

年    班

請問您是如何得知本課程訊息？【可複選】 謝謝您的告知！ □親友介紹□中心通知□YAHOO或GOOGLE搜尋□其他網頁_____網□其他:

繳  費 方 式

□匯款繳費 □ATM繳費

折扣

□團體報名5人以上者，學費95折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真) □團體報名10人以上者，學費9折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真) □4/30前報名繳費者，學費95折

報名第         梯次， 共報名    梯次 總費用:

繳費

匯款或ATM轉帳： 金融機構：元大銀行 平鎮分行  銀行代碼：806    帳號：00091222113450   戶名： 林志勇 匯款收執聯黏貼於報名表上或ATM轉帳填寫轉帳帳號末5碼及銀行代號，註明「梯次」，一併傳真至03-3826173。傳真後請務必再以電話確認。                  ATM銀行代碼 :       轉帳帳號末5碼:

備註

更換梯次者，請於活動前7日來電辦理03-3826302超過時間恕不受理謝謝合作! 報名時，有特殊疾病或症狀者，請於上課前事先告知授課老師。 希望本營或服務員注意事項：

退費規定

１.退費者請於活動前7日辦理，並扣手續費30%。 ２.自開課日算起未逾全期三分之一者，退還學費二分之一，餐費恕不退還。 ３.上課時間已逾全期三分之一者，所繳費用不予退還，亦不辦理保留。 ４.報名人數若未達各梯次基本開班人數則不予開班,優先順延至下一梯次合併辦理。

登錄序號:        (由本營人員填寫)