枕頭山 農莊<< span>兒童夏令營 >>報名表
姓 名
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身分證字號
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性 別
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□男 □女 身高 體重
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出生年月日
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年 月 日
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通訊住址
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□□□
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家長姓名
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E－mail
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聯絡電話
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日：（ ）
夜：（ ）
行動:
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學校
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國小
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飲食
習慣
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□葷食 □素食
□其他說明
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班別
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年 班
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請問您是如何得知本課程訊息？【可複選】 謝謝您的告知！
□親友介紹□中心通知□YAHOO或GOOGLE搜尋□其他網頁_____網□其他：_____
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繳 費 方 式
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□匯款繳費 □ATM繳費
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優惠
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□團體報名5人以上者，學費95折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真)
□團體報名10人以上者，學費9折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真)
□4/30前報名繳費者，學費95折。
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報名第 梯次，
共報名 梯次
總費用:
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繳費
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匯款或ATM轉帳：
□(台幣帳戶)：元大銀行 平鎮分行銀行代碼：806 帳號：00091222113450 戶名： 林志勇
□(外幣帳戶) : 收款銀行:YUANTA COMMERCIAL BANK CO.,LTD
收款銀行地址: 3F,No.210,Sec.3,Chengde Rd, Taipei 103, Taiwan R.O.C
SWIFT CODE: APBKTWTH 收款人帳號: 0091280010097
收款人戶名:CHIH-YUNG LIN
匯款收執聯黏貼於報名表上或ATM轉帳填寫轉帳帳號末5碼及銀行代號，註明「梯次」，一併傳真至03-3826173。傳真後請務必再以電話確認。
ATM銀行代碼 : 轉帳帳號末5碼:
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備註
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更換梯次者，請於活動前14日來電辦理03-3826302超過時間恕不受理謝謝合作!
報名時，有特殊疾病或症狀者，(心臟病與嚴重氣喘者不適合參加)請於上課前事先告知授課老師。
希望本營或服務員注意事項：
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退費規定
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集合地點: □台北火車站(自費)□桃園火車站□中壢火車站□桃園高鐵站
登錄序號: (由本營行政人員填寫)
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家長同意書
茲同意本人子女________________參加枕頭山 農莊 所舉辦之營隊活動。
活動期間由 年 月 日至 年 月 日，本人子女身體條件適合戶外活動進行，並願意於活動前先與孩童針對團體生活所須約束進行觀念上溝通，以避免人為意外事情發生。
此 據
家長簽名:_________________
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學員身體狀況調查表 填表日期:
學員姓名: 血型:
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生理狀況
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請勾選□一切正常□近視□其他視覺障礙□聽覺障礙□肢體障礙□其他
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曾患特殊
疾病
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□無□腦炎□癲癇□心臟病□地中海貧血□僧帽瓣脫垂□氣喘
□糖尿病□習慣性流鼻血□蠶豆症□小兒痲痺□高血壓
□任何不能從事較費力活動的病症
□過敏症(請說明如何過敏 )□藥物過敏(何種藥物 )
□食物過敏(何種食物 )
□其他
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隨身藥物
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藥品名稱:
用途及用法:
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是否動過
手術
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□否□是,請說明:
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最近是否曾受過傷
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□否□是,請說明:
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需注意事項
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監護人簽名:
住址:
緊急聯絡電話:
