枕頭山農莊2013兒童夏令營 報名表、家長同意書、健康調查表

枕頭山 農莊<< span>兒童夏令營 >>報名表

姓　　名

身分證字號

性　　別

□男　□女    身高      體重

出生年月日

年　　　　月　　　　日

通訊住址

□□□

家長姓名

E－mail

聯絡電話

日：（  ） 夜：（  ） 行動:

學校

國小

飲食 習慣

□葷食  □素食 □其他說明

班別

年    班

請問您是如何得知本課程訊息？【可複選】 謝謝您的告知！ □親友介紹□中心通知□YAHOO或GOOGLE搜尋□其他網頁_____網□其他：_____

繳  費 方 式

□匯款繳費 □ATM繳費

優惠

□團體報名5人以上者，學費95折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真) □團體報名10人以上者，學費9折(請另外詳列名冊與報名表一起傳真) □4/30前報名繳費者，學費95折。

報名第           梯次， 共報名    梯次 總費用:

繳費

匯款或ATM轉帳： □(台幣帳戶)：元大銀行 平鎮分行銀行代碼：806 帳號：00091222113450  戶名： 林志勇 □(外幣帳戶) : 收款銀行:YUANTA COMMERCIAL BANK CO.,LTD 收款銀行地址: 3F,No.210,Sec.3,Chengde Rd, Taipei 103, Taiwan R.O.C SWIFT CODE: APBKTWTH   收款人帳號: 0091280010097  收款人戶名:CHIH-YUNG  LIN 匯款收執聯黏貼於報名表上或ATM轉帳填寫轉帳帳號末5碼及銀行代號，註明「梯次」，一併傳真至03-3826173。傳真後請務必再以電話確認。                                     ATM銀行代碼 :       轉帳帳號末5碼:

備註

更換梯次者，請於活動前14日來電辦理03-3826302超過時間恕不受理謝謝合作! 報名時，有特殊疾病或症狀者，(心臟病與嚴重氣喘者不適合參加)請於上課前事先告知授課老師。 希望本營或服務員注意事項：

退費規定

1.非主辦單位之因素，申請退費者請於活動前14日辦理，並扣手續費30%。 2.自報到開課日起，非主辦單位之因素，所繳費用不予退還，亦不辦理保留。 3.若因想家或遭營地開除則不予退費。 4.活動期間因天災等或不可抗拒之因素停止活動，則不予退費。 5.報名人數若未達各梯次基本開班人數則不予開班,優先順延至下一梯次合併辦理。

集合地點: □台北火車站(自費)□桃園火車站□中壢火車站□桃園高鐵站

登錄序號:        (由本營行政人員填寫)

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家長同意書

茲同意本人子女________________參加枕頭山 農莊 所舉辦之營隊活動。

活動期間由 年 月 日至 年 月 日，本人子女身體條件適合戶外活動進行，並願意於活動前先與孩童針對團體生活所須約束進行觀念上溝通，以避免人為意外事情發生。

此 據

家長簽名:_________________

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學員身體狀況調查表 填表日期:

學員姓名: 血型:
生理狀況	請勾選□一切正常□近視□其他視覺障礙□聽覺障礙□肢體障礙□其他
曾患特殊 疾病	□無□腦炎□癲癇□心臟病□地中海貧血□僧帽瓣脫垂□氣喘 □糖尿病□習慣性流鼻血□蠶豆症□小兒痲痺□高血壓 □任何不能從事較費力活動的病症 □過敏症(請說明如何過敏 )□藥物過敏(何種藥物 ) □食物過敏(何種食物 ) □其他
隨身藥物	藥品名稱: 用途及用法:
是否動過 手術	□否□是,請說明:
最近是否曾受過傷	□否□是,請說明:
需注意事項

監護人簽名:

住址:

緊急聯絡電話: